以评审管理规范化为抓手 构建高效便民慢病服务体系——十堰市门诊慢特病保障工作实践与探索

门诊慢特病保障是医疗保障体系的核心环节，更是检验医保治理能力的 “试金石”。十堰市医保局以 “规范管理、优化服务、守护公平” 为目标，于 2024 年启动门诊慢特病病种复审工作，通过统一标准、流程再造、协同监管与服务创新，构建起全链条、精细化的慢病管理体系，切实提升参保群众的获得感与满意度。

统一标准与动态管理  筑牢复审工作根基

一、政策衔接 “一盘棋”，夯实管理基础

2024 年起，十堰市全面执行全省统一的门诊慢特病政策，取消地方性申报材料要求，实现病种范围、待遇标准、经办流程的 “三统一”。针对恶性肿瘤门诊治疗、糖尿病等 8 个首批复审病种，8 月组织召开全市医保门诊慢特病复审研讨会，邀请临床专家、经办人员围绕 “材料规范性、流程合理性、人群特殊性” 展开论证，收集建设性意见20  余条，为政策落地扫清前期障碍。

二、制度设计 “一张网”，明晰操作路径

9 月印发《关于2024年十堰市门诊慢特病病种复审有关事项的通知》，以 “属地管理、线下申请、集中评审、结果公示” 为原则，构建 “三级经办体系”：

基层受理：定点医药机构负责资料收集、登记整理，10 月 31 日前统一报送辖区医保局；

集中评审：各县（市、区）医保局组建专家库，12 月前完成评审、公示及系统录入；

动态衔接：通过系统筛选，24560 名需复审人员中，17252 人享受 “免申复审”，4293 人因参保状态异常退出，实际线下复审 3015 人，终止待遇 6882 人（占比 28%），实现 “应保尽保、应退尽退” 的动态平衡。

流程优化与效率提升  打造便捷服务链条

一、“免申即享” 减负担，精准识别惠民生

建立“历史数据 + 治疗轨迹”双维度筛选机制，对于 2018 年 12 月 31 日前审批通过的恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、糖尿病、再生障碍性贫血等病种门诊慢特病待遇人员，以及 2021 年 12 月 31 日前审批通过的结核病、病毒性肝炎、脑血管病后遗症、慢性骨髓炎等病种门诊慢特病待遇人员，在 2024 年 1-7 月期间发生过相应病种门诊慢特病待遇结算的人员，实行 “免申复审”。惠及 1.7 万余名稳定治疗患者，减少群众跑腿次数超 3.4 万次。

二、限时办结提效能，全流程压缩时限

实施 “分类别、分时限” 评审机制：

备案制病种（如恶性肿瘤）：开通 “绿色通道”，3-5 个工作日内办结；

准入制病种：设定 “15+5” 时限标准（医疗机构 15 个工作日鉴定、经办机构 5 个工作日审核），平均评审时限 13 天，较规定时限提速 35%，最短实现 “当日申报、当日办结”。

评审协作与监督强化  确保公平公正公开

一、智能分配 + 全程监督，织密评审 “防火墙”

建立 “系统随机派单 + 专家独立评审 + 结果双重校验” 机制：

经办机构对申报材料进行形式审核后，系统自动随机分配至评审专家，避免人为干预；

评审机构需在申请表注明 “通过 / 不通过依据”，并实行 “专家签名 + 科室盖章” 双确认制度；

医保部门全年开展专项检查，2024 年 9 月抽查显示，95% 的医疗机构评审流程规范、结果可追溯，但部分机构存在专家短缺、标准解读不一等问题。

二、数据驱动 + 效能分析，提升治理精度

2024 年 1-9 月，全市网上申请慢特病认定 3.01 万人次，评审通过 12064 人次（通过率 40%），其中备案制病种占比 59.5%；准入制病种40.5%。通过数据分析发现，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤病种申请量占比超 70%，为后续政策调整提供量化依据。

服务创新与精细关怀  破解群众急难愁盼

一、政策 “松绑” 与渠道 “扩容”，打通服务堵点

出台《关于<十堰市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障实施细则>的补充通知》，放宽资料限制：无近 1 年住院病历者，可放宽与病种复审年限一致，另附近一年内门诊相关资料；支持异地参保人员 “邮寄（单位或个人）申请 + 线上反馈”，跨区域办理时限压缩至 15 个工作日，惠及异地患者 100 余人次。

二、“双线” 宣传与适老服务，消除认知盲区

针对老年群体构建 “立体宣传网络”：

线上：通过 “十堰医保” 微信公众号发布政策图解、短视频，社区网格群转发通知，覆盖人群超 30 万人次；

线下：在医院、药店设置宣传栏，组织志愿者上门解读政策，为 60 岁以上患者提供 “一对一” 代办服务，老年群体政策知晓率从 60% 提升至 90%。

2024 年门诊慢特病复审工作开展以来，十堰市实现 “三个提升”：基金使用更精准（清退不符合条件人员 28%）、经办效率更高效（全流程时限压缩超 30%）、群众满意度更突出（服务投诉量下降 40%）。下一步，将重点推进 “智慧复审” 建设，探索 AI 辅助评审、电子证照应用等场景，推动慢病管理从 “规范化” 向 “智能化” 跃升，持续擦亮医保惠民品牌。

编辑：思渺