湖北省医保局通报10起“三假”专项整治典型案例

11月16日，湖北省医保局通报10起“三假”（假病人、假病情、假票据）专项整治典型案例，并运用行政处罚、行刑衔接等手段，强化深挖彻查，依法严厉打击，形成有力震慑。

参保人虚假就医骗取医保基金

根据国家医保局和公安部大数据筛查线索，襄阳市医保局和公安部门联合调查发现，参保人陈某于2022年2月28日至3月4日、7月2日至7月7日在宜城市栏杆桥卫生院有两次住院记录。公安部门通过轨迹调查，上述时间段陈某均在武汉居住，该卫生院涉嫌协助陈某2次虚假就医，协助廖某虚构1次医药服务项目骗取医保基金，涉及医保基金统筹支付金额合计4902.51 元。襄阳市医疗保障局依据相关规定，对该卫生院行政立案，责令退回3次住院违规费用4902.51元；处以罚款24512.55元；暂停该院6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。同时襄阳市公安部门同步对涉事医生及参保人刑事立案侦查。

卫生院虚记多记诊疗项目

松滋市医疗保障局发现该市纸厂河镇卫生院涉嫌串换诊疗项目、虚记多记理疗次数，多收费用纳入医保报销，涉及金额147475元。松滋市医疗保障局依据相关规定，约谈该卫生院负责人；责令退回医保基金147475元；处以罚款147457元；责令暂停理疗科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

隐瞒意外伤害就医报销

黄梅县医疗保障局发现参保人郝某隐瞒第三方责任事故住院治疗，医保基金报销7240.04元。黄梅县医疗保障局依据相关规定，追回医保基金7240.04元，并将案件移送黄梅县公安局。

伪造医疗文书被立案调查

应城市医疗保障局根据举报线索对应城市天盛医院立案调查，发现该院利用该举报人参加免费体检时提供的身份信息伪造住院资料，涉及金额1963.34元。应城市医疗保障局依据相关规定，追回医保基金1963.34元，并处罚款9816.7元，暂停该院内一科医保服务6个月。

车祸受伤谎称从树上掉落骗保

荆门市医疗保障局组织对第三方保险公司经办的意外伤害保险赔付情况进行核查，发现一起意外伤害调查记录与病历资料受伤事实不相符。参保人刘某因骑三轮货车发生车祸受伤入院，患者谎称从树上掉落受伤，报销金额30000元。荆门市医疗保障局依据相关规定，追回医保基金30000元，对当事人做出暂停医疗联网结算3个月的处理决定，将该案件移送公安机关查处。对经办该项业务的第三方保险公司给予通报批评，在年度经办考核中扣减考核分数，在支付年度质保金时给予扣减相应金额。

违规扣留参保人员医保卡挂床住院

咸宁市医疗保障局根据举报线索，依法对咸宁红济中医医院违规使用医保基金行为立案调查，现场查出该中医院违规扣留参保人员医保卡53张，存在挂床住院、重复收费、过度检查、超标准收费、串换项目收费等违规使用医疗保障基金问题，造成医疗保障基金损失210015.7元。咸宁市医疗保障局依据相关规定，追回医保基金210015.7元，并处以罚款420031.3元，暂停该院医保服务6个月。

门诊重症患者超量开药

恩施市医疗保障局在开展门诊重症审核中，发现参保人向某在2021年9月22日至2022年7月5日（共287天）期间，在恩施州中心医院门诊开具环丝氨酸胶囊等三种特殊药品52次，超量部分涉及医保统筹基金支付408066元。该人员超量开取药品造成医保基金损失的行为，涉嫌骗取医疗保障基金。恩施市医疗保障局依据相关规定，将案件线索移送恩施市公安局，且已立案并对当事人监视居住，该案件还在进一步侦破之中。

修改参保信息骗保

2019年7月1日至29日，天门市居民齐某在武汉大学人民医院因恶性肿瘤住院治疗产生医疗费用107496元。齐某因2019年未参保，天门市九真镇医保服务中心负责人聂某，伪造户口登记变更证明，通过自己的医保系统账号，变更齐某身份信息，套用参保人齐某某身份，于2020年6月4日协助齐某骗取医保基金38481元。天门市医疗保障局依据相关规定，追回全部骗取的医保基金，将该案移送市公安局处理。天门市纪委对聂某作出开除党籍，市医疗保障局二级单位医疗保障服务中心对聂某解除劳动合同，市人民法院对聂某判刑8月，缓刑12月处理。

冒用他人身份就医报销

英山县医疗保障局根据举报线索依法立案调查，当事人占某桂的儿子占某磊2020年至2021年在武汉某医院治疗纵隔肿瘤、恶性肿瘤住院5次，因占某磊2020年未参保，占某桂利用同村精准扶贫人员陈某池的参保身份为其子占某磊办理住院，涉及医保基金和医疗救助款共计24660元。占某桂在调查期间主动退回医保基金和医疗救助款24660元。英山县医疗保障局依据相关规定，将案件移送英山县公安局。同时因当事人是中共党员、村干部，县医保局将线索向纪委移送。

药店盗刷职工个人账户医保基金

恩施市医疗保障局调查协查信息发现，湖北普恩堂医药连锁有限公司柑子槽店工作人员在2022年1月1日至8月12日期间，盗刷50名参保职工的个人账户医保基金175772元 。恩施市医疗保障局依据相关规定，追回该药店盗刷的医保基金175772元 ，并处2倍违约金351544元，合计527317元；并中止医保结算6个月，将该案件线索移送恩施市公安局。

编辑：陆兴敏