十堰市医保局公开征求意见建议！事关你的医保

9月5日，十堰市医保局发布三则公开征求意见建议公告，事关你的医保。

为贯彻落实《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号）文件精神，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险（指城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助）、医疗救助综合保障功能，确保困难群众基本医疗有保障。促进三重保障与乡村振兴、慈善救助、商业健康保险有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系，市医疗保障局起草了《十堰市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法》（征求意见稿）。请社会各界人士提出宝贵意见，有关意见建议请反馈至市医疗保障局待遇保障科。

热情欢迎您的参与。

征集时间：2022年9月5日至10月10日。

征集邮箱：493842737＠qq．com

特此公告。 

十堰市医疗保障局

2022年9月5日

十堰市关于健全重特大疾病

医疗保险和救助制度的实施办法

（征求意见稿）

为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和医疗救助的意见》（国办发〔2022〕42号）、《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号），结合我市实际，制定本实施办法。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持应保尽保、保障基本，坚持尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险（指城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助）、医疗救助综合保障功能（以下统称三重制度），确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重保障与乡村振兴、慈善救助、商业健康保险有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、明确医疗救助对象

根据国家规定，重特大疾病医疗保险公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象实施分类救助。

一类医疗救助对象：城乡特困人员、孤儿；

二类医疗救助对象：城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；

三类医疗救助对象：城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）；

四类医疗救助对象：因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

各类医疗救助对象根据相关规定实行动态管理。

因病致贫重病患者是指申请身份认定前12个月累计自负医疗费用超过当地上年度人均可支配收入的100％，且家庭财产符合当地规定，难以维持家庭基本生活的基本医保参保人员（不含前三类医疗救助对象）。因病治疗重病患者认定程序和财产标准与认定城乡低保边缘家庭成员保持一致，救助身份和救助待遇自身份认定之日起12个月有效。

三、强化三重制度综合保障

（一）确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。强化市、县、乡党委、政府主体责任和行业主管部门工作责任，推进全民参保计划落地落实。健全跨部门、多层次、信息共享和交换机制。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保及时参保、应保尽保。

（二）落实分类资助参保政策。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，按规定给予分类资助。一类医疗救助对象，按城乡居民基本医保年度个人缴费标准给予全额资助；二类医疗救助对象，过渡期内逐步转为按城乡居民基本医保年度个人缴费标准90％给予定额资助；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，在过渡期内按城乡居民基本医保年度个人缴费标准50％给予定额资助。

未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，2022年、2023年、2024年由同级财政分别按不低于当地2021年个人缴费资助标准的80％、50％、30％给予定额资助，2025年按标准退出，不再享受资助参保政策。

困难群众具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受参保资助，不得重复资助。

（三）严格救助费用保障范围。坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内的基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。经基本医保、大病保险等支付后政策范围内个人自付费用部分，按规定纳入救助保障范围。医疗救助基金原则上按照国家规定的基本医保支付范围执行，除国家另有明确规定外，各县市区不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

（四）合理确定医疗救助待遇水平。根据我市经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况，按照救助对象家庭困难程度，统筹考虑人民健康需求和医疗救助基金支撑能力，分类设定年度救助起付标准、救助比例和救助限额。

1.门诊慢特病医疗救助。对医疗救助对象因慢性病需长期服药或因患重特大疾病需长期门诊治疗，在定点医药机构发生的，符合当地基本医保门诊慢特病病种范围的政策范围内个人自付医疗费用，给予门诊慢特病医疗救助，报销比例为50％。

2.住院医疗救助。救助对象规范就医发生的政策范围内医疗费用，经基本医保、大病保险支付后，政策范围内个人自付费用（含住院起付线）给予医疗救助，一类、二类医疗救助对象，不设置起付标准，对其政策范围内个人自付医疗费用分别按100％、70％比例救助；三类、四类医疗救助对象，起付标准分别为1500元、5000元，对其政策范围内个人自付医疗费用分别按65％、50％比例救助。

3.年度医疗救助限额。门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助共用年度救助限额，年度救助限额5万元。

4.托底保障措施。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用超过5000元，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照50％的比例给予倾斜救助，年度倾斜救助限额为10万元。

返贫致贫人口和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内托底保障措施，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策执行，即：经过基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，超过5000元以上的，给予95％倾斜救助，不设限额。

5.依据经济社会发展、医疗救助基金运行、医疗费用支出等情况，市医疗保障局、市财政局对医疗救助起付标准、救助比例、最高救助限额等适时进行调整，报市人民政府同意后执行。

四、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

（五）建立因病返贫和因病致贫双预警机制。实施医疗保障对象医疗费用信息动态监测。医保部门将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50％的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口纳入因病返贫预警范围；将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入100％的城乡居民普通参保人员纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门。经乡村振兴或民政部门核定为医疗救助对象的，医保部门要分类及时落实医疗救助保障措施，其他部门按规定给予救助。

（六）建立依申请救助工作机制。建立健全依申请医疗救助帮扶机制，规范申请程序，畅通申请渠道，增强救助时效性。已认定为医疗救助对象的，一类、二类医疗救助对象直接获得医疗救助，三类、四类医疗救助对象依本人申请获得医疗救助。因疾病导致家庭基本生活没有保障的困难群众，经相关部门确定为医疗救助对象后，依本人申请其身份确定前12个月内发生的住院、门诊特殊慢性病和参照门诊特殊慢性病管理的政策范围内医疗费用，由县级医疗保障经办机构按规定给予一次性医疗救助。

五、引导社会力量参与救助保障

（七）发挥慈善救助补充功能。鼓励慈善组织依法设立大病、罕见病救助项目，参与重特大疾病医疗救助，发挥慈善帮扶的补充救助作用。根据经济社会发展水平和各方承受能力，整合医疗保障、社会救助、慈善救助、商业保险等资源，实施分层分类帮扶和综合保障。

（八）鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助。支持商业健康保险发展，鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险制度、补充医疗保险制度衔接互补的城市定制型商业医疗保险产品，保障医保目录外医疗费用支出，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励开发针对困难群众的保险产品，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众等人员适当倾斜。

六、规范经办管理服务

（九）全面推进一体化经办。以高效、便捷、利民为原则，细化完善医疗救助服务事项清单，出台医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务工作。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。医疗救助对象住院费用在省域内实行三重保障制度综合保障“一站式”直接结算。对未通过“一站式”直接结算的医疗救助对象，要实行“一站式”服务、“一窗口”办理，确保各类符合医疗救助条件的困难群众能及时享受待遇。加强基层医保经办队伍建设，统筹公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。

（十）优化申请审核程序。加强部门间工作协同，做好社会救助经办服务与医疗救助经办服务的全面对接，简化优化医疗救助资格申请、待遇审核、救助金给付流程，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等工作，及时主动帮助困难群众。

（十一）提高综合服务管理水平。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和医疗服务项目，严控不合理费用支出，促进合理就医。规范医疗服务行为，严厉打击侵害救助对象权益和骗取医保基金的违法违规行为。明确各级各类医疗机构功能定位，建立救助对象基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。发挥家庭医生签约团队作用，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，按要求逐级规范转诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的一类、二类医疗救助对象和纳入监测范围的农村易致贫返贫人口，在市域内定点医疗机构住院，持社保卡、有效身份证件办理入院手续，与医疗机构签订“先诊疗，后付费”协议后，直接住院治疗，只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需交纳住院押金。强化医疗服务质量管理，规范医疗行为，严控药品、耗材、检查化验费用占比和目录外费用占比，严控不合理费用支出。做好救助对象异地就医安置和异地转诊登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象在省域内定点医疗机构就医，执行户籍地所在统筹地区救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

七、组织保障

（十二）加强组织领导。建立党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医保工作绩效评价，确保各项工作落实到位。各县（市、区）人民政府负责实施本地区医疗救助工作，加强医疗保障、参保缴费、社会救助、职工互助、经办服务、救助资金的统筹协调，指导乡镇（街道）做好医疗救助工作。乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内参保动员、医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

（十三）凝聚工作合力。加强医保、财政、民政、乡村振兴、卫健健康、税务部门重特大疾病医疗保险与救助政策及经办服务的沟通协调，统筹建立健全部门协同、信息共享工作机制，形成工作合力，做好参保动员和个人缴费参保资助工作。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，抓好医疗保障政策的落实。民政部门要做好城乡特困人员、孤儿、低保对象、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象认定工作，做好低收入人口的监测。及时更新对象信息，与相关部门做好信息共享工作，支持慈善机构开展医疗救助。财政部门要按规定做好医疗救助资金投入保障和监督管理工作。卫生健康部门要指导医疗机构落实“先诊疗、后付费”、“一站式服务、一票制结算”、医疗费用控制等规定，加强医疗机构的行业管理，进一步规范医疗服务行为。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口认定、监测和信息共享工作。退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认工作。残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认工作，及时更新对象信息，与相关部门做好信息共享工作。红十字会参与临时人道救助等工作。审计部门负责对医疗救助资金管理、使用及相关政策措施落实情况依法独立行使审计监督权。

（十四）强化基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定。各级政府要落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。推动医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助基金使用效率。

（十五）加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，根据参保人数和医疗救助对象人数，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，实现市、县、乡、村全覆盖，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，提升基层经办队伍服务能力水平。

本通知自2022年9月1日起施行。此前出台的有关医疗救助政策与本实施办法不一致的，以本实施办法为准。

为贯彻落实《省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（鄂政办发〔2022〕36号）文件精神，巩固提高统筹层次，推动基本医疗保险和生育保险制度健康持续发展，更好地发挥基本医疗保险基金互助共济与抗风险能力，市医疗保障局起草了《十堰全面做实基本医疗保险市级统筹的实施方案》（征求意见稿）。请社会各界人士提出宝贵意见，有关意见建议请反馈至市医疗保障局待遇保障科。

热情欢迎您的参与。

征集时间：2022年9月5日至10月10日。

征集邮箱：493842737＠qq．com

特此公告。 

十堰市医疗保障局

2022年9月5日

十堰市全面做实基本医疗保险

市级统筹的实施方案

（征求意见稿）

为巩固提高统筹层次，推动基本医疗保险和生育保险制度健康持续发展，更好地发挥基本医疗保险基金（以下简称基金）互助共济与抗风险能力，根据《省人民政府办公关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（鄂政办发〔2022〕36号），结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，按照制度统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，加快建立基本医疗保险市级统筹制度。

二、工作目标

2022年底前，全市全面实行基本医疗保险市级统筹（包括职工医保市级统筹和城乡居民医保市级统筹，下同），生育保险市级统筹同步实施。全市范围内基本医疗保险实现政策制度、待遇标准、基金管理、经办服务、定点管理、信息系统建设“六统一”。

三、主要内容

（一）统一政策制度

统一全市基本医疗保障制度和政策。全市范围内，按险种分别执行统一的基本医疗保险制度和生育保险制度，统一各险种参保政策、筹资政策、待遇支付政策。参保政策主要包括参保范围、资助参保、缴费年限、医保关系转移接续等。筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）、财政补助标准等。待遇支付政策主要包括基本医疗保险和生育保险待遇支付政策。

全市职工基本医疗保险和生育保险执行统一参保范围、缴费基数、缴费比例、缴费年限；执行统一的职工基本医疗保险个人账户划入办法和门诊统筹保障待遇；执行统一的职工大额医疗费用补助缴费标准；全市城乡居民基本医疗保险执行统一个人缴费标准、财政补助标准；全市范围内参保人员执行统一的市内就诊程序、转市外就医登记备案和异地就医登记备案手续。

（二）统一待遇标准

严格落实国家和省医疗保障待遇清单制度，严格执行全国统一的基本医疗保险药品目录和全省统一的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。全市统一普通门诊、门诊慢特病、住院等医疗保险待遇，主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。

全市职工基本医疗保险和生育保险执行统一的统筹基金支付范围、起付标准、支付比例和最高支付限额等标准；执行统一的基本医疗保险门诊特殊慢性病、住院等保障范围和待遇标准；执行统一的生育保险待遇及支付标准；执行统一的职工大额医疗费用补助待遇及支付标准；执行统一的公务员医疗补助（企业补充医疗保险）待遇及支付标准。

全市城乡居民基本医疗保险执行统一的统筹基金支付范围、支付标准、支付比例和最高支付限额等标准；执行统一的基本医疗保险门诊特殊慢性病、住院病种等保障范围和待遇标准；执行统一的城乡居民门诊统筹和高血压、糖尿病门诊用药保障范围和待遇标准；执行统一的城乡居民大病保险待遇标准。

规范离休人员医疗费管理，离休人员医疗费管理纳入职工医疗保险的县（市、区）应在实行市级统筹前建立离休人员医疗费管理办法，将离休人员医疗费管理从职工医疗保险中剥离，离休人员医疗费已挤占职工医疗保险基金的县（市、区）应于2022年底前将挤占资金全额划转至市财政专户。

（三）统一基金管理

1．基金市级统收。2023年元月起，全市基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和生育保险、城乡居民基本医疗保险，下同）和补充医疗保险（包括职工大病保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助，下同）等各项收入按期归集至市级财政专户。基本医疗保险费、补充医疗保险费统一由市、县（市、区）税务部门根据属地原则负责征缴到市级国库，市财政部门按有关规定将基金收入从国库划入市级财政专户。中央和省级财政补助资金、市级财政补助资金由市财政部门按规定（直接）及时划入市级财政专户。县（市、区）级财政补助资金，按规定时间（及时）足额上缴至市级财政专户。

各县（市、区）辖区内定点医药机构违反服务协议或经医疗保障行政部门处罚应上缴医保基金的资金，年底前按险种汇总上划至市级财政专户。

2．基金市级统支。全市医疗保险基金支出实行总额预算管理，采取“按月拨付，按年结算”的办法。各县（市、区）医疗保障局每月定期向市医疗保障局上报（基金）待遇支付计划，市医疗保障局根据各县（市、区）申请的月度基金支出计划，经审核后统一向市财政局提出申请，市财政局复核后及时将医疗保险基金拨付至市医疗保障局医疗保险基金支出户，再由市医疗保障局拨付至各县（市、区）医疗保障局医疗保险基金支出户，原则上应在年度终了后2个月内完成年终结算。为确保参保人员各项医疗保障待遇按时支付，市财政局按全市上年医疗保障基金支出月均数额预拨1个月的待遇支付金作为周转金。

全市医疗保险基金支出应严格执行年度基金预算。

定点医药机构费用由市医保经办机构统一结算、结算费用由市医保经办机构统一拨付。

参保人员医疗费手工报销、医保费退费等零星报销业务由参保地医保经办机构负责办理，按季度汇总报市医保经办机构。每年年初，各县（市、区）负责测算零星报销业务年度所需资金，报市医保经办机构，市医保经办机构于年初将相关资金拨付至县（市、区）基金支出户。

每年12月28日前，县（市、区）基金支出户利息上划至市级财政专户，其余资金余额上划至市级基金支出户。

3．基金财务市级统一核算。市医保经办机构是全市基金财务核算的主体，负责基金收支业务的财务会计核算。基金财务核算不再按参保人所属县（市、区）核算。市医保经办机构要增加基金财务核算人员，提升资金拨付能力和基金财务核算能力和水平。

4．基金市级预决算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，市医疗保障部门会同本级财政、税务部门，根据社会保险基金预算管理有关规定，组织各县（市、区）医疗保障部门统一编制全市医疗保障基金预算。每年由市医疗保障、财政、税务等部门按照上级有关规定，根据上年度医疗保障基金预算执行情况，结合全市经济社会发展规划、医疗保障事业发展计划、医疗保障政策调整和财政补助等因素，统一组织各县（市、区）医疗保障、财政、税务等部门编制全市医疗保障基金收支预算草案，报市人民政府审核，经市人民代表大会批准后执行。年度末，按规定编制基金决算。基金预算原则上不作调整，因特殊情况需要调整的，应依法按预算调整程序报批后执行。市、县（市、区）要建立健全基金运行分析和风险防控预警机制。

5．基金缺口分担机制。市级每年将医疗保障扩面征缴和基金运行等管理指标分解下达至各县（市、区），并纳入对各县（市、区）考核范围；各县（市、区）党委、政府履行在医疗保障扩面征缴和基金运行等方面的主体责任。各县（市、区）市级统收统支前出现的基金缺口，由当地政府安排资金于2022年11月30日前一次性全额补足到市级财政专户；实行市级统收统支后，当年未完成市级下达的征缴收入任务的县（市、区），由当地政府安排资金补足。若市级层面出现基金收不抵支，由累计结余基金弥补；基金累计结余不足时，根据各县（市、区）医疗保障基金征缴和医疗费用增长情况，由市、县两级财政按2：8的比例分担。具体办法由市医疗保障局会同有关部门另行制定。

6．基金清理审计确认。由市审计部门牵头，会同市财政、医疗保障等部门进行基金结余情况确认，对截至2022年9月30日各县（市、区）基本医疗保险基金和补充医疗保险基金、收支余以及历年欠缴的医疗保险费和财政历年应负担但尚未划入县（市、区）基金财政专户资金进行审计确认，并在2022年10月31日前提交审计确认结果。各县（市、区）人民政府根据审计确认结果，于2022年11月30日前，将历年欠缴医疗保险费和财政未负担到位资金一次性全额补足到本县（市、区）财政专户，各县（市、区）于2022年11月30日前将历年基金结余全部转入市级财政专户。如有未到期的定期存款等，要将凭单复印件上交市财政局和市医疗保障局备查，在定期存款到期后5个工作日内将资金上缴至市级财政专户。

7．建立激励机制。建立健全基金管理考核和激励机制，加强医保工作目标考核管理，考核结果作为县（市、区）医疗保障补助资金分配和经费拨付的重要依据。管理考核和激励机制由市医疗保障局会同有关部门制定。

（四）统一经办服务

统一经办规程。全市执行统一的基本医疗保险参保登记、缴费申报、待遇支付、就医管理、费用结算等经办工作流程和服务规范。

健全经办服务体系。落实医疗保障经办政务服务事项清单制度，大力推动服务下沉，充分发挥税务部门基层机构、乡镇卫生院、村（社区）“两委”和卫生室、镇村金融网点等作用，延伸医疗保障服务网络，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）经办服务全覆盖，打造15分钟医保服务圈，切实为参保人员提供优质、便捷、高效的政务服务。充分发挥财政和金融杠杆作用，用足用好就业政策，提高购买服务和公益性岗位、引入第三方参与的社会效益。加强医疗保障公共服务机构建设，构建全市统一的医疗保障经办管理体系，推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与银行、保险等金融机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。

加大医保基金监管力度。健全和完善信用管理、监督检查、智能监控、举报奖励、社会监督和综合监管制度。加强全市医疗保障基金监管工作，建立跨县（市、区）分片分流程医保监管协作机制，切实维护基金安全，提高基金使用效率。

（五）统一定点管理

统一全市定点管理。制定全市统一的定点医药机构协议管理办法，建立和完善定点医药机构总量控制、有进有出的动态管理和退出机制，严厉打击欺诈骗保行为。坚持“调整盘活存量、适度控制增量、提高运行质量”的原则，科学合理规划全市各级各类定点医药机构布局。推进乡村医疗机构医疗保障一体化管理，将符合门诊统筹定点条件的村卫生室作为乡镇卫生院便民服务窗口纳入一体化管理。

加强医保协议管理。加强基本医疗保险协议管理，完善健全与医疗机构协商谈判、激励约束、风险共担机制，强化医保协议行政协议效力。支持“互联网＋医保”等新服务模式发展，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。 

推进医保支付方式改革。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，完善全市医保基金总额预算办法，科学制定总额预算。以医保大数据为依据，推行总额控制下按病种分值付费（DIP）为主，按人头、按床日等多元复合式医保支付方式。完善医保基金支付方式和结算管理机制，实行对紧密型医疗联合体（县域医共体）实行总额付费，结余留用、合理超支分担，实现医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务。医保支付方式改革的配套文件由市医疗保障局会同有关部门另行制定。

（六）统一信息系统建设

充分依托全省统一的信息系统，加强部门间信息共享，实现数据向上集中、服务向下延伸，为统一规范基本政策及经办管理、定点管理、异地就医结算等提供有力支撑。大力推广“互联网＋医保”、医保电子凭证、移动支付等，推动医保服务从线下扩展到线上，推进医疗保障公共服务均等可及。

四、保障措施

（一）加强组织领导。成立十堰市基本医疗保险市级统筹工作领导小组，市政府副市长任组长，市政府副秘书长、市医保局局长任副组长，市财政局、市税务局、人行十堰中心支行、市卫健委、市审计局主要负责人以及各县（市、区）人民政府主要负责同志为成员，统筹推进全市基本医疗保险市级统筹工作。领导小组办公室设在医疗保障局，负责市级统筹日常工作，协调、督办落实领导小组交办的其他工作。各县（市、区）按照领导小组统一部署推进实施本地基本医疗保险市级统筹工作。

（二）明确市县两级职能。梳理市、县两级相关部门职责，定位两级责任。市级主要负责全市层面的政策设计、决策及监督。负责制定与调整全市基本医疗保险政策，组织实施总额预算管理；负责全市基金预决算管理，制定参保扩面、基金征缴计划、支付计划；负责全市医药机构定点准入评估标准的制定；负责建设统一的信息系统；负责制定统一的经办服务规程和内控制度并组织实施；负责全市医保基金的统一监督管理和运行统计分析；指导并监督全市政策落地执行情况。

县级主要承担属地管理和具体经办职责。贯彻执行国家、省、市有关医疗保险法律、法规和政策，组织做好当地医疗保险基金的筹集、管理、运行统计分析工作。严格执行基金预算，及时归集各项基金收入；严格执行总额预算管理；按照规定承担基金支出责任；组织开展医保具体经办业务；加强信息安全保障；加强基金监管力度。

（三）形成工作合力。各级医疗保障、财政、税务、人民银行国库、卫生健康、审计等部门要各司其职、加强沟通协调。医疗保障部门牵头组织实施基本医疗保险市级统筹工作；财政部门负责落实财政补助政策，会同相关部门做好医保基金监管工作；税务部门负责做好基本医疗保险费的征收管理工作；人民银行国库部门负责基本医疗保险费的收纳入库和划转；卫生健康部门负责做好医疗机构综合监管工作，更好为参保人员提供优质医疗卫生服务；审计部门负责做好基本医疗保险基金审计工作。各县（市、区）党委、政府依法将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，加强医疗保险费的征收工作；积极配合做好医疗保险市级统筹工作。

各地各有关部门（单位）要严明政治纪律、财经纪律等各项纪律。改革过程中的重大问题要及时向市基本医疗保险市级统筹工作领导小组报告。对违纪问题将严肃查处，对情节严重、造成恶劣影响的，追究有关人员责任。

（四）强化宣传引导。加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信、微博等新媒体作用，深入宣传市级统筹工作进展和成效，营造良好工作氛围。

为贯彻落实《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）文件精神，进一步健全互助共济、责任共担的基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，市医疗保障局起草了《十堰市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（征求意见稿）。请社会各界人士提出宝贵意见，有关意见建议请反馈至市医疗保障局待遇保障科。

热情欢迎您的参与。

征集时间：2022年9月5日至10月10日。

征集邮箱：493842737＠qq．com

特此公告。

十堰市医疗保障局

2022年9月5日

十堰市职工基本医疗保险门诊

共济保障实施细则

（征求意见稿）

第一章　总　则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办〔2022〕25号），结合我市实际，制定本实施细则。

第二条坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。坚持因地制宜，在整体设计基础上，从我市实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

第三条  市医疗保障行政部门负责我市职工医保门诊共济保障工作的组织实施，医疗保障经办机构负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付等经办工作。

各县市区医疗保障局根据属地管理原则做好辖区内职工医保门诊共济保障工作。

第四条  本实施细则适用于我市职工医保全体参保人员。

第二章　门诊共济保障

第五条建立职工医保普通门诊统筹。职工医保门诊统筹所需资金从职工医保基金中支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。

第六条参加职工医保并在待遇享受期内的人员，在全市范围内定点医疗机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付。

1.起付标准。在职职工、退休人员的门（急）诊起付标准为500元。

2.支付比例。超过起付标准，且在年度统筹基金最高支付限额以内的政策范围内本人的普通门诊医疗费用，在职职工在三级、二级、一级医疗机构（含社区卫生服务站和村卫生室）由统筹基金分别按照50％、65％、80％的比例支付，退休人员分别按照60％、75％、90％的比例支付。

3.最高支付限额。在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额为3000元。

普通门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊特殊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）、“双通道”药品的最高支付限额分别控制、合并计入职工医保统筹基金最高支付限额。

一个年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年，不能转让他人使用。

第七条生育门诊医疗费仍按我市现行政策执行。

第八条完善门诊慢特病制度。将恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植（含组织、细胞移植）术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核等治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且其有效治疗可在门诊进行的病种纳入门诊慢特病管理范围。

第九条参保人员异地就医发生的普通门诊就医费用，门诊统筹支付政策按我市在职和退休人员执行。

第十条 参保人员住院治疗期间，不得享受普通门诊统筹待遇。

第三章　个人账户管理

第十一条改革职工医保个人账户计入办法：

（一）用人单位在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2％确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；

（二）灵活就业参保人员按照统账结合方式缴纳基本医疗保险费，个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2％，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金；按单建统筹方式参加职工医保的，不配置个人账户。

（三）退休人员个人账户按定额划入，划入标准按我市2021年基本养老金平均水平的2.5％确定。

（四）因流动就业、就业状态变化等在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的人员，办理退休一次性清算后，按本条第三款规定执行。

（五）达到法定退休年龄，但未进行退休一次性清算，仍继续缴费的参保职工，按统账结合缴费的，其个人账户计入标准为其参保缴费基数的2％，按单建统筹缴费的不配置个人账户。

第十二条  个人账户按月计入，计入金额起止时间原则上和基本医疗保险待遇享受时间一致。

第十三条规范个人账户使用范围。个人账户用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）在实现信息系统支撑的前提下，实现个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）探索个人账户用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

第十四条  个人账户不予支付的范围。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十五条对出国、出境定居的职工医保参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人；参保职工死亡的，其个人账户可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。

第四章　管理服务

第十六条完善普通门诊统筹协议管理，细化协议内容，将政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到协议中，通过协议强化门诊医疗服务监管。

第十七条  门诊共济保障机制建立初期，普通门诊统筹费用实行按项目付费，后期根据我市实际情况，不断完善门诊共济医保支付方式。

第十八条  参保人员应凭本人医保电子凭证、社会保障卡在定点医疗机构就医购药，无需办理签约手续，发生的门诊医疗费用由统筹基金按规定支付。

参保人员享受普通门诊统筹、门诊慢性病、“双通道”药品、住院等待遇，按医保相关政策规定执行，待遇限额不相互挤占。普通门诊费用不纳入门诊特殊慢性病支付范围，门诊特殊慢性病费用不纳入普通门诊统筹支付范围。

积极开展“互联网＋”医保服务，通过互联网、国家医保APP、医保公众号、“鄂汇办”等渠道为参保人提供线上便捷服务。

第十九条  选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”（定点医疗机构和定点零售药店两个渠道）管理。

第二十条 逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，定点医疗机构应支持参保人员持处方在符合条件的定点零售药店配药。参保人员外配购药的支付比例按其出具处方的定点医疗机构级别执行。

探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

第二十一条异地就医门诊费用实现直接结算后，参保人异地就医，在备案地定点医疗机构就医，发生的门诊费用应通过医保信息系统直接结算。因特殊情况未能实现直接结算的，应先由个人全额支付，于次年第一季度内将身份证复印件、门诊病历、费用收据、门诊处方送达参保辖区医疗保险经办机构审核结算，逾期不再予以办理。

第二十二条 加强医保基金监督管理。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核和内控制度建设。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对门诊医疗行为、售药行为、就医购药行为的监管，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

第二十三条  建立和完善医保智能监控系统，加强对门诊医疗服务和个人账户使用的监管。定点医药机构应当严格执行医保支付政策，不得骗取医疗保障基金，不得从个人账户套取现金。做好做实定点零售药店售药行为管理，建立健全完善的进销存管理体制机制，严格查处串换药品、销售生活日用品及其他违规行为。

第二十四条完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

第五章　组织实施

第二十五条  医疗保障部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作；卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，做好处方流转及处方评价工作，推进长处方规范管理工作，为参保人提供优质医疗服务；财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用；人力资源社会保障部门要及时提供我市退休人员基本养老保险平均水平等相关数据；药品监督管理部门和市场监督管理部门要依职责加强药品生产、流通环节监管、严厉打击倒卖药品等违法行为；税务部门要做好职工医保费的征收工作。

第二十六条  创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

第二十七条 不断完善职工医保门诊统筹保障待遇政策，需要进行调整时，由市医保部门会同市财政部门研究提出调整方案，报市政府批准后公布实施。

第二十八条本实施细则由十堰市医疗保障局负责解释。

第二十九条  本实施细则自2022年12月31日起施行。

编辑：张红艳